miércoles, julio 01, 2015

Compartimos el informe publicado por la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones sobre la implementación de la Ley Nº26657 y el Plan Nacional de Salud Mental.

Fuente: "Aplicación de la Ley N° 26.657 e implementación del Plan Nacional de Salud Mental en el territorio argentino" En el portal de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones.
Un recorrido por la construcción e implementación del Plan Nacional de Salud Mental, una herramienta clave de gestión para la transformación de la salud mental en la Argentina, a partir de la sanción y promulgación de la Ley Nacional Nº 26.657.

Un poco de historia

A lo largo de la historia argentina, las políticas públicas en salud mental han estado expresadas más por las omisiones que por las acciones, más por la discontinuidad que por la continuidad, más por rumbos erráticos que por establecidos, con una direccionalidad política legítimamente acordada.
Una breve excepción se halla expresada mediante la creación de la Dirección Nacional de Salud Mental a instancias del gobierno democráticamente electo cuya presidencia ejercía entonces el Dr. Raúl Alfonsín. Pero hacia fines de los ´80 y comienzos de los años ‘90 la descentralización, tercerización y privatización de servicios que, de la mano del neoliberalismo afectaron la estructura y el desempeño del Estado nacional, tuvieron también impacto sobre los servicios de Salud Mental. Mediante el Decreto 476/1988, la Dirección Nacional de Salud Mental figura entre las direcciones que desaparecen de la Secretaría de Salud, lo que puso al descubierto la carencia de una autoridad de aplicación que concentrara las tareas de gestión y condujera una política en salud mental.
Por otra parte, con la transferencia de la gran mayoría de las instituciones monovalentes (entonces bajo la órbita del Estado nacional) a las distintas jurisdicciones como parte del proceso descentralizador, en el nivel central la Salud Mental perdió jerarquía institucional, perdió capacidad rectora, perdió presupuesto y liderazgo para imponer soluciones a esta importante problemática sanitaria.
Una prueba de la escasa relevancia de la temática es que no ha existido nunca en la historia de la salud pública un Plan de Salud Mental con vocación federal, que haya sido suscrito con un amplio consenso social como ha ocurrido con el Plan Nacional de Salud Mental (PNSM) presentado el 8 de octubre de 2013 y aprobado por el Ministerio de Salud de la Nación a través de la Resolución Nº 2177/2013.
El PNSM señala que uno de los mayores problemas es la falta de información epidemiológica precedente, y que por lo tanto jerarquizar esta área es uno de los objetivos. Ello no es casual, porque hemos carecido de información sistemática y actualizada sobre la cantidad y gravedad de las dolencias en salud mental o sobre las estrategias que se emplean para su mitigación, dado que en los medios políticos, académicos o científicos no se han promovido durante décadas estudios de corte epidemiológico que abarcaran a importantes muestras poblacionales.
La carencia de un sistema de vigilancia que arrojara información fehaciente y continua sobre los trastornos mentales ha tenido como consecuencia la invisibilidad del problema y ello ha determinado la escasa jerarquización de la problemática.
En síntesis, asistimos a décadas de vaciamiento institucional, de vaciamiento presupuestario y de abandono. Generaciones y generaciones de profesionales formados en un paradigma que entendía que las personas con padecimiento mental eran peligrosas y tenían que ser excluidas y controladas, un prejuicio que caló demasiado hondo en el tejido social.
Una sociedad cercada por la discontinuidad institucional y oprimida entre dictaduras produjo políticas de salud mental que este gobierno resolvió transformar. Sin embargo, un paradigma no se cambia de un día al otro, es un largo proceso que demanda del consenso y la unidad de todos para alcanzar los objetivos fijados y consagrados por la Ley.
Entre los hitos decisivos para avanzar en el diseño de políticas públicas activas en salud mental debemos remarcar:
a. La sanción del Decreto presidencial Nº 457/2010, que crea la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones (DNSMyA), la cual se constituyó como Autoridad de Aplicación de la Ley Nacional N° 26.657 en el ámbito de la Secretaría de Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias, en concordancia con los lineamientos del Plan Federal de Salud.
b. La sanción y promulgación de la Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657, que, como todo marco normativo transformador, pone de manifiesto la brecha entre el deber ser expresado en la norma y la práctica de numerosas instituciones y profesionales que componen los sistemas de salud mental.
c. La sanción del Decreto reglamentario Nº 603/2013 de la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657.
d. La formulación y divulgación oficial del Plan Nacional de Salud Mental (aprobado por Resolución ministerial Nº 2177/2013), que, basado en lo normado en el artículo 31 de la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657, establece los principios rectores en la materia y aspira a regir en todo el territorio nacional.

Construcción del Plan Nacional de Salud Mental (PNSM)

Durante el segundo semestre del año 2013, desde la DNSMyA se decidió la construcción de un PNSM con una metodología inédita, a través de jornadas de consultas con actores representativos del campo de la salud mental. Así se elaboró un borrador sencillo que permitiera trabajar con aportes y críticas y avanzar, con una agenda ajustada, hacia un PNSM que incorpore diferentes necesidades en el marco de la implementación de la Ley Nacional Nº 26.657 en todo el territorio nacional.
Se convocó a jornadas de consultas que comprometieron a distintos actores institucionales:
1.- Responsables provinciales de Salud Mental y Adicciones;
2.- Organismos del Estado nacional;
3.- ONGs y organizaciones de la sociedad civil;
4.- Expertos nacionales;
5.- Docentes e investigadores de universidades e institutos nacionales;
6.- Federaciones y asociaciones nacionales de profesionales;
7.- Participantes del XII Congreso Internacional de Salud Mental y Derechos Humanos “El otro soy yo”.
Al término de cada jornada se elaboraron actas/documentos que recogieron los aportes y los datos de los participantes, lo cual expresa claramente cómo sus resultados han servido de insumo para la formulación del PNSM.
Tapa de las publicaciones de la Ley 26657 y del
Plan Nacional de Salud Mental.

Repasemos

El PNSM consta de un conjunto de problemas, objetivos, metas y líneas de acción que permitirán hacer efectiva la función de RECTORÍA del Estado en los distintos niveles jurisdiccionales, la GESTIÓN de las áreas competentes en la implementación de las acciones y la INTEGRACIÓN del componente de salud mental y adicciones en las políticas públicas de salud.

FUNCIÓN DE GESTIÓN: el PNSM permite establecer prioridades y líneas de acción enmarcadas en la Ley, ya que el marco normativo no puede desarrollar ni comprender todas las acciones que necesitan implementarse desde un organismo con responsabilidades de gestión. Por ello, el PNSM plantea una estructura lo suficientemente definida como para fijar prioridades, pero a su vez lo suficientemente amplia o flexible para no encorsetar a la gestión y hacerla permeable a los cambios de contexto y/o de coyuntura.

FUNCIÓN DE RECTORÍA: porque permite integrar y alinear a las distintas jurisdicciones en torno a una visión común, señalando una direccionalidad a las acciones, planteando metas claras, pero acompañando los procesos locales.Dada la vastedad del territorio y la estructura federal del sistema de gobierno argentino, este ejercicio de rectoría y liderazgo debe respetar las heterogeneidades políticas, culturales y económicas presentes en cada territorio y de acuerdo a las prioridades fijadas por los gobiernos locales.

FUNCION DE INTEGRACIÓN: de los distintos actores (líderes políticos, directores de establecimientos y organismos públicos o privados, representantes sectoriales y referentes comunitarios) quienes deben adoptar las transformaciones políticas, institucionales y culturales que permitan integrar la salud mental y adicciones en las políticas públicas de salud.

En síntesis, el PNSM constituye una herramienta con vocación federal que apunta a ejercer rectoría, ofrecer pautas para la integración nacional, darle un curso viable y sustentable a la gestión y sostener la direccionalidad política en torno a las metas deseadas.

En la redacción final del PNSM, sobresalen los siguientes aspectos:
a) Fija prioridades, destinatarios y modalidades de financiamiento a otros actores que configuran el sistema de servicios para garantizar la consecución de objetivos.
b) Desarrolla acciones de comunicación social para promover hábitos relacionados a la promoción de la salud mental, así como para prevenir y/o revertir la discriminación de las personas con padecimiento mental.
c) Propone la capacitación y asistencia técnica como herramienta que permita la transferencia de saberes y recursos hacia las jurisdicciones.
e) Contribuye a la constitución de Mesas de integración sectorial para la identificación de situaciones problema y el desarrollo de cursos de acción.
f) Promueve la difusión de información en torno a cuestiones consideradas esenciales para el cumplimiento de las normativas y lineamientos fijados por la autoridad política.
g) Insta a desarrollar un Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones que permita la determinación de prioridades en la toma de decisiones de políticas públicas en la materia.
h) Jerarquiza problemáticas de salud mental tomando los mandatos de la Ley N° 26.657 pero desde una perspectiva sanitaria, apuntando al fortalecimiento de la red y la sustitución progresiva de los monovalentes.
i) Plantea una respuesta desde las instituciones de salud mental a situaciones de emergencias y desastres.

El PNSM es una herramienta que nos ha permitido avanzar en el conjunto de políticas públicas que implica la aplicación de la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657, de la cual la DNSMyA es Autoridad de Aplicación, y un avance hacia su objeto, que consta en la misma Ley y que es garantizar “el derecho a la protección de la salud mental de todas las personas, y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental”.
Se trata, entonces, de políticas públicas que deben alcanzar a los más de 40 millones de argentinos, generando salud y promoviendo derechos e inclusión social, fortaleciendo la red nacional de efectores de todos los niveles y sectores, articulando con las jurisdicciones locales y con todos los trabajadores, profesionales y usuarios que son parte de este campo.
No es una tarea sencilla, por el contrario, pero en esta última década el gobierno nacional ha demostrado que no le saca el cuerpo a los procesos de transformación, más bien todo lo contrario.
Para lograr su plena implementación, el PNSM ha sido trabajado participativamente, con representantes del Estado nacional y de las distintas jurisdicciones en ocasión de celebrarse, entre otros, el Encuentro Nacional "Hacia una Argentina libre de sistemas manicomiales", realizado en abril de 2014 y el IV Encuentro Nacional de Autoridades de Salud Mental, II Encuentro Nacional de Epidemiología en Salud Mental, III Encuentro Nacional de Autoridades y Equipos Técnicos de Hospitales Monovalentes del Sector Público en Salud Mental, durante el pasado 7 y 8 de mayo de 2015, cuyo objetivo ha sido compartir e intercambiar acciones sobre adecuación y desarrollo de las instituciones y servicios comprendidos en la red local de salud/salud mental, el fortalecimiento de las áreas de epidemiología en salud mental, entre otras cuestiones.
Dichas Jornadas han contado con la presencia de representantes de las áreas de epidemiología, referentes de los servicios de enfermería, directores de instituciones monovalentes, autoridades provinciales en materia de salud mental y adicciones y diversos representantes de organismos públicos nucleados en la CONISMA (Comisión Nacional Interministerial en Políticas Públicas de Salud Mental y Adicciones) y de organizaciones de la sociedad civil nucleadas en el Consejo Consultivo Honorario.
El tratamiento público de los problemas definidos en el PNSM no sólo ha significado una oportunidad para que la DNSMyA socialice los avances obtenidos hasta la fecha, sino que ha motivado también muy interesantes aportes, propuestas e intercambios entre los participantes, sirviendo este material como incentivo para avanzar en la implementación de la Ley Nacional Nº 26.657 en todo el territorio argentino.

Implementación del PNSM: principales resultados

La Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657 establece que los manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes existentes deben adaptarse a los objetivos y principios expuestos en dicha Ley hasta su sustitución definitiva por los dispositivos alternativos. El modelo centralizado en el manicomio, como comúnmente se lo llama, expresa el fracaso de las redes sociales y sanitarias y ha significado un serio avasallamiento de la salud y las libertades de las personas.
En este contexto, la opción ha sido promover el fortalecimiento de las redes locales y regionales para evitar el abandono de cuidados y la pérdida del patrimonio público. Por eso, la DNSMyA, a través del PNSM, trabaja por la adecuación a la Ley de los monovalentes, que es el término legal que nace de su reglamentación, pero también del conjunto de la red de servicios de salud/salud mental. El manicomio no es sólo la institución y su edificio, es también un conjunto de prácticas que pueden desarrollarse en efectores de menor escala, por eso se habla de modelo o sistema manicomial.
Lo que nos proponemos es que entre otras modalidades posibles éstos puedan convertirse en polivalentes, y así poder ensanchar la oferta de atención sanitaria y permitir también la adecuación y fortalecimiento progresivo del resto de las instituciones que integran la red de servicios de salud mental. El monovalente, con su centralidad, su peso cultural y político, desaparecerá en la medida en que el consenso y la eficacia de la red visibilicen su anacronismo y lo vergonzante de su propia existencia.
En consonancia con la letra de la Ley y su Decreto Reglamentario, que no habla de cierre de los manicomios sino de “desarrollar para cada uno de ellos proyectos de adecuación y sustitución por dispositivos comunitarios” (Decreto Reglamentario Nº 603/2013. Art.27), los Planes de Adecuación tienen por objetivo lograr un compromiso de las instituciones en protagonizar los propios procesos de transformación, ya que desde una perspectiva sanitaria no se recomienda desactivar las instituciones actualmente existentes sin antes lograr habilitar dispositivos asistenciales que hagan posible su sustitución.
Uno de los puntos fundamentales en torno al PNSM es que en un país como la Argentina, que presenta una estructura federal de gobierno, las relaciones entre las autoridades nacionales y provinciales no es de hegemonía y subordinación, sino de negociación y consenso. La autoridad sanitaria nacional debe establecer lineamientos y ejercer liderazgo pero no puede imponer per se intervenciones directas sobre la gestión presupuestaria o de las instituciones monovalentes que están a cargo de las administraciones provinciales, porque no tiene mandato constitucional para ello.
La heterogeneidad es propia de la realidad territorial y de la estructura federal de la Argentina, no hay que negarla ni luchar contra ella, sino reconocerla como un marco de restricciones y también de posibilidades. Por eso, las acciones deben ser concertadas entre el Estado nacional y las distintas jurisdicciones mediante un carácter progresivo y respetando los distintos momentos que estas atraviesan en el proceso de adecuación institucional para evitar incurrir en inequidades que profundicen aún más las asimetrías territoriales y la fragmentación del sistema.
Algunos de los resultados que devienen de la implementación del PNSM son los siguientes:
a. Establecimiento de las Directrices de Organización y Funcionamiento de Servicios de Salud Mental, que comprenden un conjunto de pautas que fijan los estándares de calidad mínimos para cada servicio, sugiriendo el equipamiento mínimo y estructura física requerida, el equipo básico de profesionales y las prestaciones respectivas para su funcionamiento. Dichas Directrices han sido elaboradas en el seno de la Comisión Intersectorial convocada por la Dirección Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica durante el período 2014/2015 (en etapa de validación). En consonancia con este proceso, se elevó la Resolución para la Habilitación de Establecimientos y Servicios de Salud/Salud mental, que sustituye la actualmente vigente (del año 1985) y en la cual se proponen modificaciones a la Resolución sobre Hospitales Generales (en etapa de validación).
b. Formulación e implementación del Registro Nacional de Personas Internadas por Motivos de Salud Mental (RESAM) cuyo propósito es facilitar el monitoreo del proceso de adecuación de los efectores de salud a los objetivos y principios expuestos en la Ley Nacional de Salud Mental y su Decreto Reglamentario N° 603/2013. El RESAM está implementándose en 14 de las provincias capacitadas (Chaco, Córdoba, Corrientes, Entre Ríos, Jujuy, La Pampa, La Rioja, Misiones, Salta, Santiago del Estero, San Juan, Tucumán, Chubut y Tierra del Fuego) y en los 2 establecimientos nacionales de salud mental (Red de Servicios de Salud y Discapacidad Dr. Montes de Oca; Hospital Nacional en Red Especializado en Salud Mental y Adicciones).
c. Elaboración de materiales técnicos (guías y cuadernillos) cuyos objetivos han sido normar el proceso de atención, establecer reglas para el desempeño de servicios, promover información actualizada sobre pautas de control y prevención del consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas.
d. Inclusión del componente salud mental en los dispositivos sanitarios móviles del Ministerio de Salud, recorriendo el territorio nacional.
e. Acciones de cooperación técnica a jurisdicciones, para la cual se han designado referentes que, desempeñándose a nivel central, tienen bajo su responsabilidad la tarea de coordinar, supervisar, asesorar a referentes técnicos y/o políticos que actúan en el área de la Salud Mental en las distintas jurisdicciones del país.
f. Diseño e implementación de acciones para la atención de la urgencia en salud mental y acciones específicas para el abordaje de la problemática del suicidio, principalmente en equipos insertos en efectores del primer nivel de atención y equipos de guardias de hospitales generales.
Además, la DNSMyA ha trabajado intensamente para concretar algunos hitos institucionales de carácter intersectorial muy importantes que se desprenden de la Ley Nacional Nº 26.657, tales como:
a) La constitución del Órgano de Revisión, que permite fiscalizar y efectuar el seguimiento de aquellos casos en los que se presume o constata violación de los derechos fundamentales así como de aquellas decisiones institucionales que pueden contrariar los principios consagrados en la Ley Nacional Nº 26.657 y el PNSM.
b) La creación de la Comisión Nacional Interministerial en Políticas de Salud Mental y Adicciones (CONISMA), en la cual representantes de las áreas de Salud Mental y Adicciones, Desarrollo Social, Trabajo, Educación, INADI, Justicia, Derechos Humanos y Seguridad, se reúnen para la formulación de políticas públicas en salud mental que involucran a cada una de las dependencias participantes; y que, a la vez, permiten a cada una de ellas difundir al interior del organismo decisiones o acuerdos que se suscriben en dicho espacio institucional y permiten llevar adelante los acuerdos alcanzados.
c) Finalmente, el espacio político e institucional recientemente habilitado con la creación del Consejo Consultivo Honorario ha permitido avanzar en una articulación sinérgica con organismos públicos y actores clave de la sociedad civil, que preanuncian sin duda una mayor problematización social del campo de la salud mental. Cabe destacar que a partir del Acta 6/14 de la CONISMA se convocó a organizaciones de todo el país a postularse, seleccionándose finalmente 30. En dicho proceso se priorizó el alcance federal de las mismas y, principalmente, la inclusión de organizaciones de usuarios y familiares de los servicios de salud mental y adicciones. El día 10 de octubre de 2014, en el marco del Día Nacional y Mundial de la Salud Mental, se realizó su acto de constitución, llevando a la fecha 4 encuentros plenarios.
En síntesis, mucho se ha hecho y mucho seguramente restará por hacer en un área de la salud que ha sido marginada de las decisiones sanitarias durante décadas, y que hoy está cobrando un nuevo rumbo y una renovada importancia para la sociedad.
Los debates, las opiniones, las críticas alimentan y fortalecen el proceso de aplicación de la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657.
Pero el no reconocimiento, por parte de algunos actores del campo de la salud mental, de los avances que ha introducido el PNSM es debilitar los importantes logros que debemos cuidar entre todos, con todos y para el bien de todos y todas.

Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657
Plan Nacional de Salud Mental


APADIM Córdoba. Comunicación Institucional. Contactos comunicacion@apadim.org.ar

0 comentarios :

Visitas totales